西方经济学教学过程中的思考

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2019-05-18 16:00

  目的探讨胃、十二指肠溃疡的外科手术术式。方法对120例胃、十二指肠溃疡患者行毕Ⅱ式胃大部切除术+Braun’s吻合(空肠输入、输出襻侧侧吻合术),对其临床资料进行回顾性分析。结果120例患者中2例术后并发粘连性肠梗阻、1例并发吻合口出血,均经保守治疗而治愈。结论毕Ⅱ式胃大部切除术+Braun’s吻合治疗胃、十二指肠溃疡疗效好,并发症少,值得广泛推广应用。   关键词胃、十二指肠溃疡;毕Ⅱ式胃大部切除术;Braun’s吻合术      在我国胃大部切除是治疗胃、十二指肠溃疡首选术式,毕Ⅱ式胃大部切除术是切除远端胃,关闭十二指肠残端,残胃与空肠吻合,这种术式并发症多[1]。我科于2007年2月~2011年2月对120例此患者行毕Ⅱ式胃大部切除术+Braun’s吻合术,取得了很好的临床疗效,具体结果如下。   1资料和方法   1.1 一般资料本组120例患者,男73例,女47例;年龄32-74岁;十二指肠溃疡或穿孔86例,胃溃疡或穿孔24例;所有患者均经术前胃镜、剖腹探查及术后病理而确诊。   1.2手术方法 ⑴毕Ⅱ式胃大部切除术游离胃大弯,向左游离至胃网膜左血管临近无血管区的最后一个或两个分支,然后向右切断结扎胃网膜右血管各支,保存胃网膜右血管主干,切断通向幽门部分支。游离胃小弯,剪开肝胃韧带,向左至胃左动脉第一降支的右侧,然后向右游离,切断胃右动脉,注意保护肝动脉、胃十二指肠动脉及胆总管。切断十二指肠并缝合其残端。在预定胃的切除部位将胃切除,缝闭胃的小弯侧,留胃大弯断端宽约5cm,选距Treitz韧带20cm的空肠与胃大弯断端行端侧吻合,我们的吻合方式是输入段对胃大弯,输出段对胃小弯(即结肠前半口胃空肠吻合法)。⑵Braun’s吻合在距吻合口各10cm处的空肠输入、输出襻行侧侧吻合术。   2结果   120例患者中2例术后并发粘连性肠梗阻、1例并发吻合口出血,均经保守治疗而治愈。无十二指肠残端漏、空肠输入袢与输出袢梗阻、倾倒综合症、碱性反流性胃炎并发症。   3讨论   胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡。胃、十二指肠有以下情况时适于手术治疗⑴慢性胃溃疡经严格内科治疗效果不佳者,因溃疡约有5%-10%并发恶变,尤以位于胃窦、大弯或直径较大的溃疡为常见;⑵并发大出血,尤其是45岁以上的患者血管多有硬化,出血不易停止,或有反复大出血者;⑶急性穿孔穿孔时间在12小时以内,腹腔无污染,一般情况良好者,已有幽门梗阻或穿孔修补后可能引起梗阻者,伴有出血或既往有出血史及疑有恶变者;⑷瘢痕性幽门梗阻;⑸手术治疗后的复发性溃疡;⑹慢性十二指肠溃疡,经较长期严格内科治疗无效,穿透性或胼胝性溃疡,症状严重者[2]。自1885年毕式Ⅱ式倡用以来,至今也有多种改良术式。此法优点是胃切除多少不因吻合的张力而受限制,胃体可以切除较多,溃疡复发的机会较少。由于食物和胃酸不经过十二指肠,直接进入空肠,十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术),也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广,适用于各种情况的胃十二指肠溃疡,特别用于十二指肠溃疡。缺点是手术操作比较复杂,胃空肠吻合后解剖生理的改变较多,引起并发症的可能性较多,主有术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口梗阻、空肠输入袢梗阻、空肠输出袢梗阻、倾倒综合征、碱性反流性胃炎等,有的并发症甚为严重。据统计结肠前或结肠后胃空肠吻合,从疗效来看无差异,我科行结肠前半口吻合有操作简单省时,还可减少倾倒综合征的发生。其缺点是空肠输入段较长,易产生空肠溃疡,空肠输入襻与横结肠之间可以互相压迫引起梗阻,梗阻是毕Ⅱ式胃大部切除术后最常见的并发症。近期输入襻梗阻能引起十二指肠残端爆裂,造成十二指肠残端瘘[3]。远期最常见的输入襻梗阻因十二指肠的淤积,压力增高,可诱发急、慢性胰腺炎,甚至可引起胆管扩张、阻塞性黄疸,严重者可影响肝脏的功能。而布朗式吻合术解决了输入襻的梗阻,阻止了十二指肠残端瘘,有效地预防了远期慢性输入襻梗阻综合症,即十二指肠淤积综合症的发生。另外,对于布朗式吻合口以上输出袢发生梗阻时,例如输入袢的食物也可经布朗式吻合口引流输出,从而减少食物在十二指肠内潴留[4]。本组加作布朗式吻合口术后无上述并发症。另外我们行胃与空肠的吻合是输入段空肠襻对胃大弯,空肠的蠕动方向与胃的蠕动一致,为“顺蠕动”胃空肠吻合,“顺蠕动”方向吻合时输入口在胃大弯,常常位置较低,食糜容易因重力关系流入输入段空肠内,布朗式吻合术还解决了食物滞留输入段的问题。   综上所述,胃、十二指肠溃疡手术时布朗式吻合术能弥补毕Ⅱ胃大部切除术的不足,可显著减少输入、输出襻梗阻等其他并发症的发生,毕Ⅱ式胃大部切除术+Braun’s吻合术可广泛用于临床治疗胃、十二指肠溃疡。      参考文献   [1]吴在德,吴肇汉,外科学.北京人民卫生出版社,2005457.   [2]黄志强,黎鳌,张肇祥,外科手术学[J]. 北京人民卫生出版社,2001,1(2)722.   [3]何博华,杨建新,Billroth-Ⅱ术后输入襻梗阻的临床分析[J].中华普通外科杂志,2006,6(21)443.   [4]王岩,Billroth-Ⅱ式+布朗式吻合术在减少梗阻并发症的应用体会[J].中外健康文,2009,6(36)93.   

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LittleBlack

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